“原”来是你，慧眼鉴“班”

前 言

本案例患者急性起病肾功能快速恶化，入院后立即行血液透析治疗，治疗过程中患者被确诊为肝素诱导血小板减少症（HIT），应用阿加曲班作为抗凝剂行全身抗凝治疗。在监测凝血功能过程中发现患者纤维蛋白原（FIB）显着下降，与患者临床表现并不相符。

经临床与检验科沟通，通过采取高倍稀释模式复测FIB，最终获得准确的FIB数值，患者无需更换抗凝药物及输注冷沉淀。对于与临床表现不相符的检验结果，临床医师与检验医师的及时有效沟通至关重要，而及时准确的凝血检验结果则在诊断及治疗出血性及血栓性疾病中具有关键性作用。

案例经过

患者，女，61岁，既往甲亢3年，2022年6月因“食欲减退1月余，少尿1周”就诊于我院肾脏内科住院治疗。住院期间患者行血液透析及血浆置换等血液净化治疗，应用普通肝素抗凝。治疗过程中该患者相继出现血常规异常：血小板（PLT）由187×109/L逐渐降至33×109/L（图1）；血栓形成：右侧颈内静脉充满血栓，血管管腔无法压闭（图2）。

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图2

进一步筛查血小板减少原因，患者被确诊为肝素诱导血小板减少症（HIT），于是调整治疗方案，替换肝素，改用阿加曲班持续静脉泵入行抗凝治疗，每4-6小时监测凝血功能。在应用阿加曲班监测凝血功能过程中，发现患者FIB较用药前显着降低，FIB低至0.49g/L↓。经血液科会诊考虑患者低凝状态，建议暂停阿加曲班泵入并输注纤维蛋白原注射液补充纤维蛋白。

该患者凝血功能在短时间内变化较大，但患者并无DIC临床表现及诱因，考虑检验结果与患者临床表现不相符。经临床医生与检验科沟通后调整仪器检测模式，同一标本FIB：1.66g/L，之后患者凝血功能示FIB逐步趋于正常（图3），患者无需调整抗凝药物，也无需输注纤维蛋白原，减少了医疗消耗。经系统治疗，患者血小板恢复至正常，肾功好转并脱离血液透析，出院后继续口服利伐沙班抗凝治疗，终身避免再次应用肝素。

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接到临床医生的电话后，在确保仪器测定准确的前提下，我们首先检查标本状态：标本量充足，无凝块，无溶血、乳糜、黄疸，接下来进行原管复查和标本重新离心后复查，显示结果与之前差异不大。我们查阅相关文献，试图寻找导致异常低值纤维蛋白原的可能原因[3]，并与临床医生积极沟通，查看病历，了解患者的治疗经过，特别是用药情况。

经过积极思考，联系FIB的方法学：检测纤维蛋白原含量的方法是凝血酶法，FIB-C（10倍稀释）是仪器默认的检测模式。当仪器结果：FIB-C<1.0g/L，仪器自动启用低值纤维蛋白原检测模式FIB-CL（5倍稀释），减小稀释度。FIB-CH（20倍稀释）为高值纤维蛋白原的检测模式，是增加稀释度，在FIB-C结果>5.0g/L，仪器自动启用FIB-CH模式检测，以更准确地报告FIB高值结果。我们发现FIB-CL结果比FIB-C降低更多，出现这种反常表现，难道是血浆中可能存在的某种干扰物质所致？

虽然该患者此时的FIB-C和FIB-CL结果均显着低于1.0g/L，但我们仍然决定增加FIB-CH模式检测，增大稀释倍数，进一步降低干扰。结果发现FIB-CH显着增高，最终报告了纤维蛋白原FIB-CH结果(表2)。

表2 不同稀释度的FIB结果