病例.男，30岁，请诊原因：“胸部外伤后3月余，除外肺动静脉瘘、胸主动脉-肺动脉瘘，房缺。

主 诉：胸腹部外伤3月余,发现心脏杂音3天

现病史：3个月前,患者工作时不慎被重物挤压后背，胸腹部撞至桌楞致伤,后出现呼吸困难，至解放军153医院查胸腹部CT示：双侧第4肋骨骨折、双肺损伤、双侧胸腔积液、腹腔积液、胆囊窝积液，给予对症治疗后呼吸困难症状加重,至我院ICU治疗,后因肺部感染转至呼吸内科,经抗感染、保肝、抗凝、改善循环及对症支持治疗,好转后出院。2天前，至郑州中康医院复查时听诊发现心脏杂音，行彩超检查示：房间隔缺损 右心扩大 三尖瓣返流 心动过速 右室异常分流束（右冠状动脉瘘？），现为求进一步诊治，至我院，门诊以“1.肺动脉高压 2.冠状动脉瘘”收入我科，自患病来，患者神志清，精神可，饮食可，嗜睡，大小便正常，体重无明显改变。既往患乙肝10年，吸烟10年余，否认家族遗传及其他传染病史，夫妻和睦。心率83次/分，律齐，P2＝A2，胸骨左缘4-5肋间可闻及1/6级连续性杂音。

今行胸主动脉、肺动脉CTA扫描检查：

彩超结果示：

8月26日示：考虑右冠状动脉、右室瘘可能；右心增大，左舒张功能减低。

9月5日示：考虑右冠状动脉、右室瘘可能；右心增大，左舒张功能减低；卵圆孔未闭，不排除三尖瓣根部裂口可能。

诊断结果：考虑？

诊断依据：？

本次诊断：

肺动脉及胸主动脉DSCTA示肺动脉起源走形正常，肺动脉主干及主要分支内未见明确充盈缺损影，管径未见明显狭窄及扩张，主动脉起源正常，走行自然，管壁光滑，腔内未见明显充盈缺损影，管径未见明显狭窄及扩张，肺动脉及主动脉间未见明显交通支形成，所见右冠状动脉距开口约10mm处形成盲端，盲端呈囊状结节样，与右房右室分界不明确，右心房及右心室扩大，左心房稍缩小，房间隔可见约6mm缺损影，心包内可见少量液性密度影，肝静脉增宽。

诊断结果：

右冠状动脉瘘？

请结合临床及超声检查；房间隔缺损，心包积液。

先天性冠状动脉瘘为冠状动脉与心腔或管腔间存在异常交通形成的短路。由于心导管和选择性冠状动脉造影的广泛应用，本病的例数逐年增加。多数病人无明显症状，仅在体检时发现心前区有连续性杂音，响度一般为Ⅱ～Ⅲ级，有时可扪及震颤。部分病人在体力活动后有心悸、气短、乏力、心绞痛及心衰等症状。瘘入冠状静脉窦者易发生心房纤颤。

临床表现：

多数病人无明显症状，仅在体检时发现心前区有连续性杂音，响度一般为Ⅱ～Ⅲ级，有时可扪及震颤。部分病人在体力活动后有心悸、气短、乏力、心绞痛及心衰等症状。瘘入冠状静脉窦者易发生心房纤颤。本病可并发心肌梗死、细菌性心内膜炎、冠状动脉远端阻塞、冠状动脉瘤甚至破裂等。

检查

1.X线胸片、心电图检查

瘘口小者无特异表现。瘘口大者右心瘘可出现肺动脉高压征；心电图显示电轴左偏，左心室或右心室肥大。

2.超声心动图检查、二维超声、声学造影及彩色多普勒检查：

可做出比较明确的诊断。后者有时可发现瘘口部位。

3.右心导管检查：

可确定分流水平和分流量、肺动脉高压的程度及肺、体循环血量之比。

4.升主动脉或选择性冠状动脉造影：

可显示瘘的位置及受累的心腔，对确诊有决定性意义。瘘孔道常为单个，少数为多个。瘘支冠状动脉常有迂曲、增粗，甚至呈瘤样扩张。

鉴别诊断

本病应与动脉导管未闭、主-肺动脉间隔缺损、主动脉窦动脉瘤破裂以及室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全等相鉴别。主要鉴别方法应依靠左心血管造影检查。

治疗

要根据患者的年龄、症状、瘘口的大小及心脏血流动力学的改变，以决定是否手术或经心导管的介入治疗。只要有血流动力学改变的冠状动脉瘘、诊断明确，均应手术治疗。单一交通支的小瘘，可游离出来后直接缝扎，不需体外循环。较大、弯曲或多个开口的瘘管，则多需在体外循环下进行手术，切开冠状动脉做瘘口直接缝合或补片关闭交通口。若缝闭瘘口后不能保持冠状动脉通畅，可取自体大隐静脉行升主动脉——冠状动脉旁路术。

1.冠状动脉瘘支结扎术；

2.冠状动脉下切线缝合术；

3.冠状动脉瘘修补术。

预后：

本病外科治疗已取得良好疗效，手术死亡率已降至0.2%。